FORMAT DOKUMENTASI REKAM MEDIS

FORMAT DOKUMENTASI

REKAM MEDIS

MAKALAH

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Manajemen Rekam Medis

yang dibina oleh Bapak Ach. Zani Pitoyo, M.Kes, MMRS

Oleh

                  Aninda Hasri Ainun Nisak (P17410181011)

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN

D3 PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Maret 2019

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................ i

BAB I PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang........................................................................................ 1

1.2  Rumusan Masalah................................................................................... 2

1.3  Tujuan...................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dokumentasi ............................................................................ 3

2.2 Teknik Dokumentasi ............................................................................. 9

2.3 Model Dokumentasi ............................................................................ 12

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan.......................................................................................... 15

3.2 Saran.................................................................................................... 15

DAFTAR RUJUKAN............................................................................................ 16

BAB I

PENDAHULUAN

Bab ini menguraikan (1) latar belakang, (2) rumusan masalah, (3) tujuan. Berikut ini penjelasan masing-masing sub bahasan tersebut.

1.1  Latar Belakang

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayannan lainnya yang telah diberikan kepada pasien. Catatan ini sangat penting dalam pelayanan kesehatan, dalam catatan ini menekankandan mencerminkan perawatan khusus yang diberikan oleh tiap pemberi pelayanan kesehatan. Isi tersebut harus sesuai fakta. Isi dalam rekam medis ini berupa catatan yang terdiri dari identitas, pemeriksaan, diagnosis penyakit, pengobatan, dan tindakan terhadap pasien.

Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya foto rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi. Berdasarkan penjelasan diatas dokumentasi merupakan kegiatan dan catatan, pemeliharaan dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolahan pasien guna mempertahankansejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu-waktu.

Jadi dokumentasi rekam medis mempunyai fungsi yang sangat penting baik dalam bentuk rekaman, tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik. Dokumentasi ini nantinya akan dapat dipertanggung jawabkan keberadaannya. Dokumentasi ini memiliki peran penting dalam dunia kesehatan dan berkembang mengiringi perkembangan ilmu kedokteran yang pada awalnya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanan kepada pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa dokumentasi ini penting dalam dunia kesehatan, seandainya terjadi kecelakaan medis, kejadian buruk, hasil yang merugikan , atau malpraktek, rekam medis yang disimpan dengan baik merupakan modal yang sangat penting untuk pemberi pelayanan kesehatan. Maka dari itu perlu kita untuk mengetahui konsep, teknik, dan model dalam pendokumentasian.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah pada makalah ini sebagai berikut.

1.      Apakah yang dimaksud dengan konsep dokumentasi?

2.      Apa saja macam-macam teknik pendokumentasian?

3.      Apa saja model pendokumentasian?

1.3 Tujuan

Berdasarkan rumusan masalah di atas, berikut tujuan penulisan makalah ini.

1.      Untuk mengetahui tentang konsep dokumentasi.

2.      Untuk mengetahui tentang macam-macam teknik pendokumentasian.

3.      Untuk mengetahui tentang model pendokumentasian.

BAB II

PEMBAHASAN

            Bab ini menguraikan (1) konsep dokumentasi, (2) teknik pendokumentasian, (3) model pendokumentasian. Berikut ini penjelasan masing-masing subbahasan tersebut.

2.1 Konsep Dokumentasi

2.1.1 Pengertian Dokumentasi

            Dalam kamus besar Bahasa Indonesia, dokumentasi adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

2.1.2 Tujuan Dokumentasi

            Adapun tujuan dokumentasi kebidanan menurut Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009) adalah sebagai sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah sebagai berikut.

1. Ke bawah untuk melakukan instruksi

2. Ke atas untuk member laporan

3. Ke samping (lateral) untuk member saran.

Tujuan dokumentasi yang lain adalah :

1.      Sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

2.      Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

               Bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3.      Sebagai informasi statistik.

               Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.

4.      Sebagai sarana pendidikan.

               Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.

5.      Sebagai sumber data penelitian.

               Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif, dan etis.

6.      Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

               Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7.      Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.

               Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

8.      Untuk menetapkan prosedur dan standar.

               Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.

9.      Untuk mencatat.

               Dokumentasi akan diperlukan untuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.

10.  Untuk memberi instruksi.

               Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

2.1.3 Fungsi Dokumentasi

Fungsi dokumentasi antara lain yaitu :

1.      Bentuk tanggung jawab profesi rekam medis

2.      Tanggung jawab legal terhadap pasien

3.      Informasi untuk perlindungan tim kesehatan

4.      Pemenuhan pelayanan Standar

5.      Sebagai sumber dari statistik untuk standarisasi

6.      Sumber informasi untuk data wajib

7.      Komunikasi untuk konsep menejemen resiko

8.      Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar

9.      Perlindungan hak pasien

10.  Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan

11.  Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan

12.  Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang.

2.1.4 Manfaat Dokumentasi

            Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) juga mengungkapkan bahwa manfaat dari dokumentasi adalah sebagai berikut.

1.      Aspek administrasi, terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga media dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.      Aspek medis, dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3.      Aspek hukum, melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila dijumpai suatu masalah yang berhubungan dengan profesi bidan, dimana bidan sebagai pemberi ijasah dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu waktu, karena dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, maka dalam pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh bidan.

4.      Aspek keuangan, dengan adanya dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.

5.      Aspek penelitian, dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.

6.      Aspek pendidikan, dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.

7.      Aspek dokumentasi, berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan.

8.      Aspek jaminan mutu, pengorganisasian data pasien yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu penyelesaikan masalah pasien. Selain itu, juga untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan dimonitor melaui catatan yang kaurat. Hal ini akan membantu untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.

9.      Aspek akreditasi, melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut. Selain itu dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita kita dapat memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan kebidanan.

10.  Aspek statistik, informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.

11.  Aspek komunikasi, komunikasi dipakai sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi yang berulang ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan, mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan kebidanan, membantu tenaga bidan untuk menggunakan waktu dengan sebaik baiknya, serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih. Sebagai alat komunikasi, dokumentasi dapat mewujudkan pemberian asuhan kebidanan yang terkoordinasi dengan baik.

2.1.5 Syarat Dokumentasi

1.      Kesederhanaan (Simplicity)

Penggunaan kata kata yang sederhana mudah dibaca, mudah dimengerti dan menghindari istilah yang sulit dipahami.

2.      Keakuratan (Conservatism)

Data yang diperoleh harus benar benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa data yang diperoleh berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik kesimpulan yang otentik dan akurat serta terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.

3.      Ketepatan (Precision)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian penggunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap rencana tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil atau intruksi dokter dan tenaga kesehatan lainnya, dimana kesalahan dikoreksi dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.

4.      Kelengkapan

Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter, dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap asuhan kebidanan.

5.      Kejelasan dan keobjektifan (Irrefutability)

Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data yang ada, bukan merupaka data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu.

6.      Rahasia (Confidentiality)

2.2    Teknik Pendokumentasian

Teknik dokumentasi terdiri dari dua topik, yaitu tentang:

1. Teknik dokumentasi naratif

2. Teknik dokumentasi flow sheet/check list.

2.2.1 Teknik Dokumentasi Naratif

            Teknik dokumentasi naratif (Narrative Progress Notes) merupakan teknik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian. Teknik naratif merupakan teknik yang paling sering digunakan dan yang paling fleksibel.

            Sementara itu, Muslihatun, Mudlilah, dan Setiyawati (2009) menjelaskan bahwa bentuk naratif merupakan teknik pencatatan tradisional yang bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumen dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil observasinya menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.

Ø  Keuntungan Teknik Dokumentasi Naratif

            Menurut Fauziah, Afroh, Sudarti(2010), keuntungan dokumentasi naratif adalah:

1.      Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah di beri nomor sesuai waktu yang ditemukan).

2.      Memberi kebebasan kepada petugas (bidan) untuk memilih dan mencatat bagaimana informasi yang akan dicatat menurut gaya yang disukainya (catatan menunjukkan kredibilitas profesional).

3.      Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan atau penafsiran secara berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan (setiap masalah minimal ditulis satu kali setiap giliran jaga dan setiap masalah diberi nomor sesuai waktu yang ditemukan).

4.      Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes (proses pencatatan sederhana).

5.      Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh kondisi pasien.

6.      Mudah dikombinasi dengan model lain.

Ø  Kerugian Teknik Dokumentasi Naratif

            Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian utama dari teknik pendokumentasian naratif ini adalah catatan kurang terstruktur. Hampir semua catatan naratif tidak teratur, berpindah-pindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas, sehingga hubungan antar data sulit ditemukan.

            Catatan ini juga hanya berorientasi pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu. Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan yang tepat. Catatan naratif ini memungkinkan terjadinya kumpulan informasi yang terpecahpecah, terputus dan berlebihan sehingga informasi menjadi tidak berarti. Kadang-kadang sulit mendapatkan kembali informasi tentang pasien tanpa melihat ulang seluruh atau sebagian besar catatan pasien tersebut. Mengabadikan sistem "pesan yang terpendam”, yaitu data yang ingin dimunculkan, justru tidak tampak nyata. Perlu melihat kembali data awal masing-masing sumber untuk menentukan gambaran pasien secara menyeluruh. Membutuhkan waktu lama untuk mendokumentasikan masing-masing pasien, karena teknik yang terbuka ini memerlukan kehati-hatian saat menyelaraskan semua informasi yang berasal dari masing-masing sumber. Rangkaian peristiwa bisa lebih sulit diinterpretasikan karena data yang berkaitan mungkin tidak diletakkan pada tempat yang sama. Perlu waktu lama untuk mengikuti perkembangan dan kondisi akhir pasien.

2.2.2 Teknik Dokumentasi Flow Sheet

            Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009), teknik dokumentasi flow sheet (lembar alur) adalah bentuk catatan perkembangan aktual yang dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.

            Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

Ø  Keuntungan Teknik Dokumentasi Flow Sheet

            Berdasarkan pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009), keuntungan teknik pendokumentasian flow sheet adalah sebagai berikut.

1.      Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.

2.      Memperkuat aspek legal.

3.      Memperkuat atau menghargai standar asuhan.

4.      Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.

5.      Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.

6.      Membatasi narasi yang terlalu luas.

            Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) keuntungan dokumentasi flow sheet adalah:

1.      Meningkatkan kualitas catatan.

2.      Lebih mudah dibaca.

3.      Memperkuat standar asuhan.

4.      Dokumentasi lebih tepat.

5.      Mengurangi adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh.

6.       Memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa periode.

7.      Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal.

8.      Narasi sedikit.

Ø  Kerugian Teknik Dokumentasi Flow Sheet

            Menurut Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),kerugian utama dari teknik pendokumentasian flow sheet ini adalah:

1.      Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.

2.      Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan.

3.      Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya.

4.      Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa.

5.      Adanya penolakan terhadap penggunaan model flow sheet.

2.3    Model Pendokumentasian

Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.

Terdiri dari model dokumentasi berikut ini.

1.       Model Dokumentasi Problem Oriented Report (POR).

2.       Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR).

3.       Model Dokumentasi Model charting by expection.

4.       Model Dokumentasi Kardeks

Ø Tipe Format Rekam Medis

1.      Source Oriented Medical Record (SOMR)

            Format rekam medis berdasarkan sumber pelayanan. Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station. SOMR merupakan model rekam medis berorientasi sumber pelayanan, jadi setiap unit pada sarana pelayanan kesehatan menyimpan dan mengisi masing-masing rekaman atau data tentang pelayanan yang sudah diberikan pada pasien tanpa melihat atau mempelajari rekaman atau catatan dari unit pelayanan yang lain. Kelebihan dari sistem ini adalah mudah mengevaluasi setiap unit pelayanan. Kekurangannya, jika dokter atau tenaga medis membutuhkan data medis pasien maka akan sulit mendapatkannya karena terpisah di berbagai tempat sehingga memakan waktu dan sumber daya.

v  Kelebihan dari SOMR :

ü  Terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan

ü  Memudahkan untuk menentukan penilaian bagi setiap pemberi yankes.

v  Kekurangan dari SOMR :

ü  Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.

2.        Problem Oriented Medical Record (POMR)

Merupakan format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.

POMR mempunyai 4 bagian :

1.      Data Base (data dasar), Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan data laboratorium.

2.      Problem list (Daftar masalah), Merupakan masalah-masalah yang telah diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara fisiologi dan diagnosis khusus.

3.      The Initial Plans (Rencana awal), Rencana awal ini menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.

4.      Progress Note (Catatan perkembangan), Follow Up dari setiap masalah, mengindikasikan : apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan.

vKelebihan dari POMR

ü  Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam segala keadaan.

ü  Catatan jelas.

ü  Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan.

ü  Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter)

ü  Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.

vKekurangan dari POMR

ü  Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf medis.

ü  Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP form dari Progress Notes.

3.        Integrated Medical Record (IMR)

              IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Ada beberapa variasi IMR namun pada umumnya integrasi catatan perkembangan (Progress notes) semua pelayanan membuat catatan pada form yang sama.

v  Kelebihan dari IMR

ü  Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.

v  Kekurangan dari IMR

ü  Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien.

ü  Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

                Pendokumentasian merupakan sebuah upaya untuk mengabadikan atau pengarsipkan suatu bentuk kegiatan yang dimana pendokumentasian ini sebagai bentuk bukti atas terselengaranya suatu kegiatan dalam bentuk otentik atau surat-surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Isi rekam medis dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), dan bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah), serta tipe format rekam medis ( SOMR, POMR dan IMR).

Perbedaan SOMR dengan IMR SOMR merupakan format rekam medis berdasarkan sumber, satu dokter spesialis mempunyai lembaran sendiri. Sedangkan IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis, semua dokter memiliki rekam medis yang sama dalam satu lembar.

Perbedaan POMR dengan IMR POMR merupakan format rekam medis berdasarkan masalah, membutuhkan banyak form, dokter menyimpulkan dan mengikuti problem klinis secara individu (sendiri-sendiri). Sedangkan IMR merupakan format rekam medis berdasarkan kronologis, mengurangi jumlah form karena semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.

 

DAFTAR RUJUKAN

Handayani, S. R., & Utami, S. (2017). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.

Hilda, S., Poppy, & Safitri, N. (2013, Januari). Isi dan Struktur Rekam Medis. Retrieved from https://nanopdf.com/download/tugas-3-rm-online-1-klpk-7_pdf.

Subiyatin, A. (2017). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Jakarta.