PERMASALAHAN DALAM REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

PERMASALAHAN DALAM REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

Aninda Hasri Ainun Nisak

DIII PMIK 1A, Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

anindaninda27@gmail.com

Rekam medis merupakan komponen penting kegiatan manajemen rumah sakit. Menurut Firdaus (2008), dalam rangka upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. Salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medik yang sesuai dengan standar yang berlaku. Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting, tetapi masih banyak kesalahan yang terjadi dalam kepengurusannya maupun perawatannya.

Salah satu pedoman untuk menilai mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Menurut Pamungkas, Marwati, & Solikhah (2010), tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang bertanggung jawab merawat pasien. Akbar (2012), menyatakan rekam medis yang tidak lengkap bisa menjadi suatu masalah, karena rekam medis terkadang menjadi satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi tentang apa saja hal-hal yang terkait dengan pasien dan penyakitnya serta pemeriksaan dan pemberian obat yang telah dilakukan di rumah sakit.

Kelengkapan rekam medis sangat berguna untuk mengetahui secara detail riwayat penyakit pasien, tindakan pemeriksaan yang telah dilakukan, dan merencakan tindakan selanjutnya. Menurut Giyana (2012), “banyak dokumen yang belum lengkap dan waktu pengembalian berkas lebih dari tempo yang ditentukan sehingga menghambat proses selanjutnya”. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis membuat terhambatnya pemenuhan hak pasien terhadap isi rekam medisnya, mempersulit proses klasifikasi dan kodefikasi penyakit, terhambatnya proses pembuatan pelaporan rumah sakit, terhambatnya pembuatan tanda bukti untuk kasus kepolisian dan hukum, dan menghambat proses pengajuan klaim asuransi (Lihawa, Mansur, & Wahyu, 2015).

Kode diagnosis yang tidak akurat akan menyebabkan data tidak akurat. Hal tersebut dikarenakan ketidaklengkapan pengisian informasi dokumen rekam medis diantaranya adalah waktu dokter yang sempit, pasien yang banyak (Pujihastuti & Sudra, 2014). Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis sangat penting dilakukan karena rekam medis setiap pasien berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum (Hatta, 2011).

Hal lain yang biasanya terjadi kesalahan yaitu dalam sistem penomoran dokumen rekam medis. Menurut Hasibuan (2016), penomoran nomor rekam medik yang baik merupakan salah satu kunci keberhasilan atau kebaikan manajemen rekam medis dari suatu pelayanan kesehatan, tentunya jika didukung dengan sistem yang baik. Penomoran berkas rekam medis akan menjadi baik apabila petugas benar – benar memperhatikan kinerjanya, teliti dalam bekerja, dan bekerja secara profesional sesuai prosedur yang berlaku serta harus diadakan pelatihan untuk petugas rekam medis agar petugas rekam medis lebih menguasai bidangnya sehingga kewalahan tidak terjadi (Hasibuan, 2016).

Banyak kasus mengenai kerusakan dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis merupakan alat untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya dari bahaya kerusakan (Valentina & Sebayang, 2018). Kerusakan dokumen rekam medis disebabkan oleh faktor internal dan eksternal. Valentina & Sebayang (2018), mengatakan faktor intrinsik yang meliputi kualitas kertas, tinta dan perekat kemungkinan menjadi penyebab kerusakan pada dokumen rekam medis. Faktor ekstrinsik yaitu kelembaban udara, suhu, jamur dan debu dapat menjadi penyebab kerusakan pada dokumen rekam medis.

Rumah sakit di Indonesia sering sekali terjadinya missfile pada bagian penyimpanan. Ketidaktepatan penyimpanan berkas rekam medis (missfile) dapat menghambat pelayanan kesehatan.  Menurut Simanjuntak & Sirait (2018), banyak faktor yang menjadi penyebab terjadinya missfile, faktor-faktor tersebut antara lain yaitu faktor sistem penyimpanan, sistem penomoran, sistem penjajaran, sarana ruang penyimpanan, dan petugas ruang penyimpanan.  

Demi terhindarnya dokumen rekam medis dari kesalahan penomoran, ketidaklengkapan, kerusakan, ketidaktepata penyimpanan, kode diagnosis yang tidak akurat, diperlukan tenaga kesehatan yang profesional. Diharapkan dengan adanya tenaga kesehatan yang profesional, upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat meningkat dengan cepat.

Daftar Rujukan

Akbar, F. H. (2012, Juli 30). Hubungan Antara Masa Kerja Dokter Dengan Kelengkapan Pengisian Data Rekam Medis Oleh Dokter Yang Bertugas Di Puskesmas Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang Periode 1-31 Oktober 2011. Diambil kembali dari http://eprints.undip.ac.id/37539/1/Firman_Haji_NA_G2A008083_PDF_KTI.pdf.

Firdaus, S. (2008). Rekam Medis dalam Sorotan Hukum dan Etika. Surakarta: LPP UNS dan UNS Press.

Giyana, F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Diambil kembali dari https://www.neliti.com/publications/18739/analisis-sistem-pengelolaan-rekam-medis-rawat-inap-rumah-sakit-umum-daerah-kota.

Hasibuan, A. S. (2016). Faktor – Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Duplikasi Penomoran Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2016. Diambil kembali dari http://ojs.stikes-imelda.ac.id/index.php/jipdik/article/view/197.

Hatta, G. (2011). Tujuan Kegunaan, Pengguna dan Fungsi Rekam Medis Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.

Lihawa, C., Mansur, M., & Wahyu, T. (2015). Faktor-faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap. Diambil kembali dari http://jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/view/957/477.html.

Pamungkas, T. W., Marwati, T., & Solikhah. (2010, Januari). Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Yogyakarta. Diambil kembali dari http://garuda.ristekdikti.go.id/journal/article/123570.

Pujihastuti, A., & Sudra, R. I. (2014, Oktober). Hubungan Kelengkapan Informasi Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Dan Tindakan. Diambil kembali dari http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/viewFile/25/11.html.

Simanjuntak, E., & Sirait, L. W. (2018, Juli 28). Faktor-Faktor Penyebab Terjadinya Missfile Di Bagian Penyimpanan Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Medika Medan Tahun 2017. Diambil kembali dari http://ojs.stikes-imelda.ac.id/index.php/jipdik/article/view/48.

Valentina, & Sebayang, S. B. (2018, Februari). Faktor Penyebab Kerusakan Dokumen Rekam Medis Di Ruang Penyimpanan Rsu Mitra Sejati Medan. Diambil kembali dari http://ojs.stikes-imelda.ac.id/index.php/jipdik/article/view/50.